07/06/2010
Obesidade crescente aumenta riscos na gravidez
 

Enquanto a última geração de americanos se torna mais obesa, um convite para mais doenças no coração, diabetes e mortes prematuras, todo o peso extra também se tornou um fardo nas maternidades.

Cerca de uma em cada cinco mulheres é obesa ao engravidar, o que significa um índice de massa corporal de pelo menos 30 (como uma mulher de 1,65 m que pesa 81,6 kg), de acordo com pesquisadores dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças do governo federal americano. Crescentes evidências médicas sugerem que a obesidade pode estar contribuindo para as altíssimas taxas de cesariana e levando a mais defeitos de nascença e mortes de mães e bebês.

Os hospitais, especialmente aqueles em regiões pobres, foram forçados a se adaptar. Eles estão comprando instrumentos cirúrgicos mais longos, máquinas mais sofisticadas de diagnóstico pré-natal e camas maiores. Eles estão conduzindo treinamento de sensibilização de suas equipes e proporcionando orientação a mulheres sobre perda de peso, ou até cirurgias bariátricas, antes de ficarem grávidas.

No Brooklyn, onde 38% das mulheres que dão à luz são obesas, Patricia Garcia precisou dar entrada no Centro Médico Maimonides após sofrer um enfarte, parte de uma constelação de doenças relacionadas a seu peso que incluem diabetes e rins fracos.

Aos sete meses de gravidez, ela deveria estar sentindo o polegar de um pequeno pé contra sua barriga. Ao invés disso, deitada no leito do hospital, enquanto médicos conversavam entre si sobre como prolongar a gravidez por mais um dia precioso, Garcia, 118 kg, disse que estava dormente demais pela retenção de líquidos para sentir qualquer coisa.

Em 5 de maio, faltando 11 semanas para a data prevista, um sonograma mostrou que o crescimento do bebê estava atrasado, e uma cesariana de emergência foi ordenada.

Ela recebeu anestesia geral, porque seu inchaço dificultou a localização da medula para uma anestesia local. A Dra. Betsy Lantner, obstetra de plantão, subiu em um banco para conseguir alcançar a barriga de Garcia. Uma camada de gordura cobria a linha de incisão, então a médica precisou cortar mais acima. Numa operação em que cada minuto conta, foram necessários quatro ou cinco minutos, ao invés do um ou dois habituais, para retirar um menino de 482 g.

Estudos mostram que bebês nascidos de mulheres obesas têm quase três vezes mais chances de morrer no primeiro mês após o nascimento do que aqueles nascidos de mulheres com peso normal, e que mulheres obesas têm cerca de duas vezes mais chances de ter um natimorto.

Cerca de duas em cada três mortes maternas no Estado de Nova York de 2003 a 2005 foram associadas à obesidade materna, de acordo com a Iniciativa Maternidade Segura, programa estadual, que ainda analisa dados mais recentes.

Mulheres obesas também são mais propensas a ter pressão alta, diabetes, complicações na anestesia, hemorragia, coágulos de sangue e enfartes durante a gravidez e o nascimento, revelam os dados.

O problema se tornou tão grave que cinco hospitais da cidade de Nova York ¿ os centros médicos Beth Israel e Mount Sinai em Manhattan, Maimonides no Brooklyn, e Montefiore e Bronx-Lebanon no Bronx ¿ formaram um consórcio para descobrir como lidar com a situação. Eles recebem o apoio de suas seguradoras de imperícia médica e do United Hospital Fund, um grupo de pesquisas.

Uma possibilidade é criar centros especializados para mulheres obesas. Os centros orientariam sobre nutrição e perda de peso e estariam preparados para cesarianas de emergência e unidades de tratamento intensivo para recém-nascidos, disse o Dr. Adam P. Buckley, obstetra e especialista em segurança ao paciente do Hospital Norte Beth Israel, que está liderando o grupo.

Mulheres muito obesas, com um IMC de 35 ou mais, são de três a quatro vezes mais propensas a ter seus bebês por cesariana do que mães na primeira gestação de peso normal, de acordo com um estudo do Consórcio sobre Parto Seguro dos Institutos Nacionais de Saúde.

Embora com frequência os médicos fiquem na defensiva sobre se uma cesariana é ou não justificável, devido a todos os riscos de uma cirurgia, o Dr. Howard L. Minkoff, chefe de obstetrícia de Maimonides, disse que os médicos precisam ponderar essas preocupações com as potenciais complicações do parto vaginal em mulheres obesas. Tipicamente, elas incluem a interrupção do progresso no trabalho de parto; diabetes na mãe, o que pode levar a complicações no nascimento; e dificuldade no monitoramento de perigos ao feto. "Com mulheres obesas, ficamos presos entre a cruz e a espada", disse Minkoff.

Mas mesmo tratamentos de rotina podem ficar mais difíceis com camadas de tecido adiposo. Pode ser difícil encontrar uma veia para tirar sangue. Depois de uma cesariana, os cortes da incisão têm mais chances de infeccionar, porque estão enterrados sob camadas de pele. Mulheres obesas tendem a ficar mais tempo no hospital após terem seus bebês.

E pode haver problemas nos equipamentos. A Dra. Janice Henderson, obstetra para gravidez de alto-risco no John Hopkins, em Baltimore, descreveu uma recente reunião na qual a preocupação dos médicos era de que a mesa da sala de parto pudesse quebrar sob o peso de uma paciente obesa.

Em Maimonides, uma unidade perinatal descartou suas mesas de exame antigas e as substituiu por outras maiores e mais resistentes. A unidade comprou máquinas de ultrassom que criam imagens tridimensionais mais reais para o início da gravidez, quando o feto ainda está baixo no útero e menos escondido pela gordura, mas também menos desenvolvido e, portanto, mais difícil de diagnosticar com clareza. "Você realmente precisa usar o melhor equipamento, que é mais caro", disse a Dra. Shoshana Haberman, diretora de serviços perinatais.

Muitos experientes obstetras se queixam que, com as americanas aumentando de tamanho, a percepção do que constitui obesidade mudou, levando a certa complacência por parte dos médicos. No Centro Médico UMass Memorial, em Worcester, Massachusetts, a Dra. Tiffany A. Moore Simas, diretora associada do programa de residência em obstetrícia, exige que seus residentes calculem o IMC como parte do tratamento pré-natal. "É um dos meus alarmes", disse Moore Simas, ¿porque somos muito ruins em avaliar visualmente as pessoas".

Ao mesmo tempo, hospitais conduzem sessões de sensibilização de suas equipes. Haberman disse que havia percebido que enfermeiros e técnicos se irritavam com mulheres obesas por serem mais difíceis de tratar, exigindo, por exemplo, ultrassom vaginal, porque as máquinas não conseguem penetrar a gordura abdominal.

Haberman disse que sua própria família tem casos de obesidade, o que lhe permitiu perceber como as pessoas podem ser cruéis. "Nós, como uma sociedade, temos problemas com a percepção da obesidade. Anatomicamente, você é repelido", disse.

Assim, ela foi solidária com Garcia, assegurando que ela tivesse uma sala com janela e telefonando para checar como a paciente estava mesmo após o plantão.

Garcia, 38, ex-coordenadora de transporte escolar, tem 1,5 m. Ela disse ter tentado dietas, grupos de vigilância do peso e uma academia. Ela tinha 88,4 kg antes da gravidez (IMC, 38) e seu peso subiu para 118 kg, que ela atribuiu à inatividade e à retenção de líquidos.

"Sou a menor na minha família", disse. Seu irmão mais velho pesava mais de 317 kg antes da cirurgia gástrica.

Lágrimas escorreram pelo rosto de Garcia quando ela confessou que tinha medo de morrer e deixar seu bebê sem mãe.

No estágio de gravidez de Garcia, cada dia no útero era bom para o bebê, mas ruim para a mãe, disse Minkoff. "Ela está tomando uma decisão heróica ao se colocar em perigo pelo o bem do bebê", disse.

Ela sobreviveu, mas ficou consternada com o tamanho de seu filho, Josiah Patrick, que precisou ser colocado numa máquina de respiração artificial. No início, ela só podia vê-lo por vídeo remoto. Mas, após um mês, Josiah foi retirado do suporte ventilatório, tomou 15 ml de um substituto de leite materno e sorriu para sua mãe. Os médicos disseram que seu desenvolvimento está normal para um prematuro de sua idade.

O hospital calculou o custo do tratamento para mãe e bebê em mais de US$ 200 mil, em comparação a US$ 13 mil num parto normal.

Garcia prometeu a Minkoff que perderia peso e veria seu bebê se formar na faculdade. "Vou entrar em uma dieta muito rígida", disse. "Não vou passar por isso novamente".
 

The New York Times
 

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